แบบคำขอสมัครเป็นสมาชิกสมาคมเภสัชกรภาคใต้(สภต.)

คำนำหน้า

ระบุคำนำหน้า(อื่นๆ)

ชื่อสกุล

หมายเลขโทรศัพท์

สาขาวิชาชีพเภสัชกรรมที่ท่านทำงานในปัจจุบัน

ระบุสาขาวิชาชีพเภสัชกรรม(อื่นๆ)

เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (เช่น ภ.00001)

ที่อยู่ สถานที่สามารถติดต่อได้/สถานที่ทำงาน

จังหวัด

ใบเสร็จชำระเงิน (.jpg .png)

** การให้คำรับรองเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล ตามความใน พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 (PDPA)

ข้าพเจ้ายินยอมให้สมาคมเภสัชกรภาคใต้ เก็บรวบรวม ใช้ และ/หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ในส่วนของ ชื่อ นามสกุล และเลขสมาชิก สภต. ในเว็บไซด์ของสมาคมฯ www.southernpharm.org และเข้าใจว่าข้าพเจ้าสามารถเพิกถอนความยินยอมนี้ได้ตลอดเวลา

กลับหน้าแรก